医保信息系统推进执行，灰色收入全部出局！

11月27日，国家医保局发布《关于贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准的通知》（医保办发〔2020〕51号，以下简称《通知》），要求提高政治站位，充分认识贯彻执行医疗保障信息业务编码标准的重要性 ，同时明确工作任务，有序推进15项医疗保障信息业务编码标准贯彻执行，各省级医疗保障部门要把编码标准贯彻执行工作列入重要议事日程，确保在2021年3月底前全面完成。

在这之前，政策已经为此做足了充分准备。截止目前，国家医保局已发布了15项全国统一的医保信息业务编码标准，建立了编码标准数据库和动态维护平台。先后公布4项主要标准数据库信息。其中，疾病诊断代码约3．3万条，手术操作代码约1．3万条，医疗服务项目代码11190条，医保药品代码9．3万余条，医用耗材代码3．6万余条，实际规格型号超过1000万个。
尤其是耗材编码，长期以来，全国医用耗材招标、采购和医保支付均没有形成统一的编码标准，相关部门出台过一些编码目录，但都没有在全国范围使用，导致各地医用耗材管理工作量大，重复性工作多。耗材库难以建立的原因主要是医药耗材市场乱象横生、医用耗材品种多、缺乏统一的标准，一些功能大同小异的耗材，各自厂家命名，定价也高低有别，这些都为虚高定价、浪费医保基金留出了巨大的空间。

医保信息化和标准化是医保管理的基础和支撑，医保标准不统一、数据不互认、系统分割、难以共享、区域封闭等问题，影响医保服务水平和治理能力提升。表现为参保居民查询医保信息、转移接续医保关系、就医结算、异地就医不那么方便；过度用药、过度医疗、过度检查缺乏“对标”标准，影响医保基金合理使用，控费缺乏有力手段；药品、耗材种类、品规繁多，标准不统一造成管理难点和盲区，价格不够公开透明；缺乏信息化监管手段，难以有效遏制欺诈骗保现象等等。
通过实现编码标准化，可以实现医保业务之间的数据贯通、实现各统筹区域之间的数据融通，以及实现国家和各省（区、市）之间的数据贯通，进而实现全国共用一个标准、共享一个数据池，有力形成全国层面的医保大数据分析应用。为医保筹资、待遇保障、支付制度、药品和耗材招标采购、基金监管等政策制定提供决策支撑，从而促进医保精准科学管理，特别是在药品降价、高值医用耗材治理改革中发挥重要的基础性作用。
国家医保局通过对诊疗环节涉及的方方面面都进行了编码管理——疾病、医院、药店、医生、护士、药师、药品、耗材等属于服务供给环节，医保系统单位和医保工作人员属于买单环节。编码化几乎涉及医药产业终端变现涉及到的所有人、机构和医疗服务细节。
当疾病、医院、医生、药品和耗材等都有特定编码对应的情况下，某一疾病治疗将和医院、医生、检查、使用药品和耗材一一对应，其中是否有不合规检查、诊断、用药都将一目了然。所有的医生回扣，医药代表、耗材销售代表能赚到的钱其实都是医保系统“跑冒滴漏”的资金，一旦医保信息系统建成，整个医保链条上的跑冒滴漏都将全部消除，这意味着链条上所有凭借灰色收入为生的人全都出局。
总之，医疗服务数据信息化后，对产业链的上下游无疑将产生巨大的影响。招标、采购、医保支付”全过程信息的互联互通，不仅有利于医保大数据分析和精准管理，从根本上消除耗材企业“带金”销售的土壤。医院还会为增加收入而多做检查吗？医生还敢为了回扣乱开药吗？一旦违规，医院面临可能医保拒付甚至取消医保定点资格，相对应的医生有了编码后，可能就会取消医保报销资格，在基本上全民医保的情况下，其威力无疑是巨大的，未来不合理用药、不合理检查都将大大减少。