DRG支付改革下，医院精细化管理怎样推进？

从古至今，浙江一直是我国公认的富庶之地，改革、开放与创新是深深刻在骨子里的基因，在每一次改革大潮中，都能看到浙江创造出的“浙江模式”。在医疗改革中，我们也可以看到该省同样敢为天下先。

早在2016年，浙江省就在全国率先探索DRG支付试点。2020年，该省又全力打造全省域推行DRG改革“浙江样板”，为全国推行DRG付费提供浙江经验。可以说，在DRG支付改革的大潮中，浙江省是当之无愧的先行者。

为什么浙江省可以在医保支付改革中站到改革前沿呢？DRG支付时代下，该省又是如何开展医院精细化管理的呢？《DRG变量》总结并整理了浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长潘宏铭在“2021 DRG?中国医院精细化管理与发展论坛”上的相关观点，希望能为贵院的精细化管理带来启示。

Part 1

公立医院高质量发展要求

公立医院高质量发展事关人民健康和人民幸福，其重要性和紧迫性日益凸显。国家也多次强调，要以改革创新为动力，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，努力实现公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物资要素转向更加注重人力资源发展，推动公立医院进入高质量发展的新阶段。

那具体又该怎样推进公立医院高质量发展呢？潘宏铭教授提到，目前正在推进的医院绩效国考和DRG支付改革，正是国家顶层设计上的探索。

国考关系到医院的声誉、资源的配置、领导的任免等。政府推进绩效国考的态度坚决，从多维度采集医院数据，掌握医院内部管理的基本情况，并进行排名，今年3月，国家卫健委公立医院绩效考核平台公布了2019年度三级公立医院绩效考核国家监测指标考核结果，就引起了业界广泛关注。短短数年间，医院绩效国考从理念到落地，快速推进。

而DRG支付改革则关系到医院的收入，甚至是生存问题。在项目付费时代，医保三大目录和定价目录，成千上万条，令人眼花缭乱。DRG支付能将原有的项目付费分门别类划分，分组测量，分组付费。正因为如此，DRG支付工具一进入国内就被业界赋予巨大期待，希望其能成为服务测量、科学管理的抓手。

该形势下，医院必须左手绩效国考，右手DRG支付，并驾齐驱做好医院精细化管理。而对于如何做好医院精细化管理的具体措施，潘宏铭教授也结合浙江大学医学院附属邵逸夫医院的实际情况进行了经验分享。

Part 2

医院精细化管理举措

潘宏铭教授在会上介绍到，浙江省在2016年就已经开始DRG支付的模拟工作，主要涉及学科、重点病种的排名等，2020年则第一个在全省域推行住院DRG点数法付费改革，且今年5月已将去年以前的医院DRG支付数据进行清算。

值得注意的是，他还重点提到对各医院的抽查工作，其中，有14家医院因为分解收费、重复收费、超标准收费等受到惩罚。虽然在改革过程中仍有问题存在，他也坦言，基本上医院还是能够有盈余，但与原来的按项目收费相比，盈余减少不可避免。

那DRG支付方式改革下又该如何开展医院精细化管理呢？潘宏铭教授分享了浙江大学医学院附属邵逸夫医院的四点经验：

一是做好制度建设保障医疗安全。这要求医院遵循医疗制度落实的四大基本原则，即：患者满意、全员参与、系统管理、持续质量改进原则，做到这四项原则才能避免医院的制度建设成为“空花瓶”。

此外，还需落实18项核心制度，践行患者安全的十大目标等。目前，邵逸夫医院历经十三载，最新第五版，建立了现代医院最完善且高标准的管理制度体系，涵盖11个类别的312项医院制度。

二是建立医院指标库，开展持续改进。根据医院实际情况分为国家（如：HQMS系统和国家卫统报表、国家三级公立医院绩效考核指标等）、省级（如：省医疗质量控制与评价、DRGs等）、医院（院内设定的有限监测指标和重点监测指标，如：非计划二次手术、临床路径管理率等）、科室（如：科室及Attending绩效数据、临床路径、单病种等）四大数据管理层级体系。每年对这些重点指标进行调整，并要求相应人员进行持续质量改进。

三是重视医院项目管理。医院并不会每年都进行等级评审，没有等级评审的时候就需要推进一些其它项目来保持团队的活力。如通过日间手术流程优化，提升医院运营效率；通过实地和远程的方式进行MDT临床决策指导，同时通过人工智能辅助加强医院人员培训，对于VIP和疑难病症通过国际会诊，建立院内—院际—国际MDT新模式，为患者带来更高诊疗质量等。

当然，这里提到的项目管理并不止这些，其它还包括RRT、BLS＆ACLS、APS、ERAS、DRG、MDT、VTE、国际日间手术论证、QHA生殖中心论证、卒中中心、胸痛中心、心衰中心、癌痛规范化示范病房、GPS营养指导中心推进团队建设．．．．．．

四是高度重视病案首页质控。公立医院绩效考核26个监测测指标7个提取于病案首页信息，其重要性不言而喻，但日常工作中，很多医院对病案首页质控的重视仍然不够，因此，强化病案首页质控，提升病历内涵质量，很有必要。

潘宏铭教授强调，在医院病案首页质控的过程中，主要诊断的选择尤其重要，能直接影响DRG分组。所以，他也提醒到，主要诊断选择最好遵循“三最原则”，即：本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

以上就是浙江大学医学院附属邵逸夫医院的四点经验介绍，虽然每个医院的实际情况不尽相同，但仍具有一定的借鉴意义。

Part 3

总结：主动适应DRG支付改革

回过头来看，时间已进入十四五期间，国家提出医院要向高质量发展、精细化管理迈进，医疗保障制度改革与发展在十四五期间逐渐成熟和定型。以DRG付费为主的多元医保支付方式改革，是深化医保支付方式改革的重要举措，也是实现医院治理现代化的科学路径选择，具有重要的现实意义和深远的战略意义。

以DRG付费多元复合医保支付实现方式，标志着医院以成本为中心的时代到来，对医院人员的诊疗水平和管理水平都提出更高的要求，医院面临着向战略管理精细化管理，数字化管理转型的的挑战，DRG不仅仅是医保支付的工具，更是驱动医院精益化管理的利器，加速医院管理质量的科学不断的改进和重构。

在当下的医保支付改革大背景下，潘宏铭教授强调要重视DRG支付改革，并将其与医院的发展相结合，即：

把DRG支付改革与提高医疗质量安全结合起来！

把DRG支付改革与提升医疗运行效率结合起来！

把DRG支付改革与提升学科能力建设结合起来！

把DRG支付改革与公立医院绩效考核结合起来！

做好上述四点，相信医院开展精细化管理将会更加顺利！但不可否认的是，公立医院高质量发展仍在路上！