去年医保支出2万亿，最新医保数据出炉！医保改革在朝哪些方向走？

近日，国家医保局发布了《2019年医疗保障事业发展统计快报》。据快报数据披露，在2019年，全口径基本医疗保险参保人数135436万人，参保覆盖面稳定在95％以上；全年基本医疗保险基金总收入、总支出分别为23334．87 亿元、19945．73亿元，年末累计结存26912．11亿元。

（2019年全国医疗保障快报主要指标）

2019年版国家医保药品目录中，西药和中成药共计2709个，其中西药1370个、中成药1339个。此外，还列入了有国家标准的中药饮片892个。

在药品采购上，截至2019年底，全国31个省（区、市）通过省级药品集中采购平台网采订单总金额初步统计为9913亿元。其中，西药（化学药品及生物制品）订单金额8115亿元，中成药订单金额1798亿元。网采药品中医保药品订单金额8327亿元，占比84％。

截至2019年底，“4＋7”药品集中带量采购试点地区25个中选药品平均完成约定采购量的183％，中选药品采购量占同通用名药品采购量的78％。试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59％，在“4＋7”试点基础上又降低25％。

在医保支付方式上，全国97．5％的统筹区实行了医保付费总额控制，86．3％的统筹区开展了按病种付费。30个城市纳入了国家CHS－DRG付费试点范围。60％以上的统筹区开展对长期、慢性病住院医疗服务按床日付费，并探索对基层医疗服务按人头付费与慢性病管理相结合。

在跨省异地就医直接结算上，截至2019年底，跨省异地就医直接结算医疗机构数量为27608家。基层医疗机构覆盖范围持续扩大，二级及以下定点医疗机构24720家。全年跨省异地就医直接结算272万人次，医疗费用648．2亿元，基金支付383．2亿元。次均住院费用2．4万元，次均基金支付1．4万元。长三角地区全部41个城市已经实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，西南五省（云南、贵州、四川、重庆、西藏）启动跨省异地就医门诊费用直接结算。

在医保基金监管上，全年共查处违法违规违约医药机构26．4万家；各地共处理违法违规参保人员3．31万人；全年共追回资金115．56亿元。

成立至今仅22个月，国家医保局交出的这份成绩单不可谓不亮眼。

当医改进入深水区，当传统医疗体制与新科技、新理念相遇，国家医保局像是位既看到了现实，又看到了很远的舵手，在新与旧之间仔细取舍，不紧不慢地用一条又一条的新政策，让中国医改的大船朝健康中国的海岸驶去。

政策洞见：国家医保局的决心和改革方向

近年来，随着医疗费用的上涨，医保面临着较大压力。从图中我们可看出，虽然在绝对金额上，医保支出的增长不及医保结余，但增长率上前者超过了后者。长此以往，医保基金将面临着亏空的风险，这就打破了医保基金管理的“以收定支、确保结余、能抗风险不穿底”等原则。

医保事关国计民生，重要性自然不言而喻。于是，在国务院机构大改革的背景下，国家医保局诞生了。2018年5月31日，国家医保局在万众瞩目中挂牌成立。过去分散在四个部门的管理职能统一到了国家医保局的身上，医疗健康产业中的一个“超级买方”诞生了。

国家医保局被定位为医疗服务的主要购买者，以便于更好的发挥其对医疗服务体系的发展与卫生资源的配置的决定性作用。在组织架构上，国家医保局下设“六司一办”，领导班子配备为一局三副，原财政部副部长胡静林担任国家医保局首任局长。

成立不久，国家医保局便针对社会民生反映强烈的问题，出台了首个重磅政策，《关于开展抗癌药省级专项集中采购工作的通知》。

以此作为开场，国家医保局围绕着医保基金管理、医保目录调整和药品价格等工作方向，开启了对产业影响深远的一系列改革。动脉网通过对国家医保局官网披露的所有政策进行梳理分析后，从产业的视角出发，特选出政策影响深远的5大领域进行介绍，它们分别是互联网医疗、医保目录调整、药品集中采购、医保信息化建设、DRGs。

1．互联网医疗

在以往，业界普遍认为，医保支付未打通，会成为互联网医疗行业发展的巨大阻碍。

2019年8月30日，国家医保局《关于完善“互联网＋”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》的政策出台，给行业的发展破冰除障。

本次医保政策指导意见提出，线上、线下医疗服务实行公平的价格和支付政策；定点医疗机构提供的“互联网＋”医疗服务，与医保支付范围内的线下医疗服务内容相同，且执行相应公立医疗机构收费价格的，经相应备案程序后纳入医保支付范围并按规定支付。

本次新冠疫情期间，国家医保局又连同国家卫健委在2020年3月2日，出台了《关于推进新冠肺炎疫情防控期间开展“互联网＋”医保服务的指导意见》。本文件明确，对符合要求的互联网医疗机构为参保人提供的常见病、慢性病线上复诊服务，各地可依规纳入医保基金支付范围。互联网医疗机构为参保人在线开具电子处方，线下采取多种方式灵活配药，参保人可享受医保支付待遇。医保部门加强与互联网医疗机构等的协作，诊疗费和药费医保负担部分在线直接结算，参保人如同在实体医院刷卡购药一样，仅需负担自付部分。

由此可见，政策正在给互联网医疗行业带来愈来愈多的倾斜。

2． 医保目录调整

国家医保目录掌握着80％公立医院的销售市场，对于企业来说，如果未能进医保，将失去由医保目录带来的市场放量优势，陷于激烈的市场竞争中。而对于消费者来说，如果更多救命救急的好药能被纳入医保，将能够节省开支。

2019年8月20日，国家医保局一纸关于印发《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的通知，引发了行业地震。这次目录调整常规准入部分共新增了148个品种，共调出150个品种。

这次药品目录的大调整，是国家医保局成立以来的首次全面调整，也是自2000年第一版药品目录以来对原有目录品种的一次全面梳理，距上一轮医保目录大调整仅间隔2年时间。

以此看来，医保药品目录动态动态调整工作开始回归常态化，而动态调整时间缩短后，医保药品目录能够较快地有进有出，盘活现有的医保资源，提升药品可及性，发挥医保基金的更大作用。

自2020年1月1日起，新版医保目录已开始施行。

3．药品集中采购

药品集中采购的目的是探索完善药品集中采购机制和以市场为主导的药价形成机制，降低群众药费负担，规范药品流通秩序，提高群众用药安全。

国家医保局挂牌成立后，集支付、监督、定价大权于一身，出台的第一项政策就是关于药品集中采购，此后又多次出台相关政策，药品控费的决心可见一般。

2018年11月，国家医保局会同卫生健康委、药监局等有关部门研究起草了试点方案。按照“国家组织、联盟采购、平台操作”的思路，推出了“4＋7”的试点方案。

据今年最新数据，试点全国扩围后，25个通用名品种全部扩围采购成功，扩围价格平均降低59％，在“4＋7”试点基础上又降低25％。

降低药价是真正实现医药分开的第一步，药品集中采购取得的成果似乎预示着以医保主导的医疗改革时代正式开启。

4．医保信息化建设

我国医保信息系统，长期以来存在着三大问题：一是标准不统一、数据不互认，无法形成全国层面、区域层面的大数据，更谈不上进行有效的大数据分析；二是系统分割、难以共享，全国近400个统筹区几乎都自建信息系统，并分散在人社、民政、卫健等不同部门，导致相互之间衔接不畅；三是区域封闭、孤岛现象突出，各统筹区医保数据实行封闭管理，每个统筹区都是一个“信息孤岛”，你进不来，我也出不去，大家自娱自乐。

建立全国统一的医保信息系统，成了国家医保局面临的一个首要问题。

在2018年全国医保工作会议上，医保信息化建设“一二三四”的目标被提出，随后工作便开始稳步推进。在2019年时，“医保业务编码标准动态维护”在国家医疗保障局的官方网站窗口上线试运行，标志着国家医疗保障信息平台正式落地，15项信息业务编码标准之中的“疾病诊断和手术操作”、“药品”、“医疗服务项目”和“医用耗材”4项医保信息业务编码也上线运营。

按照《医疗保障标准化工作指导意见》文件，到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。

根据动脉网最近对医疗信息化中标数据的分析，2019年医疗信息化的市场规模约为582亿元，在未来还将迎来广阔的发展。

5．DRGs

DRGs支付是较先进的医保支付方式，目前美国、德国、法国等国家已经采用。其将患者患病情况进行综合分析后纳入分入不同的诊断组打包治疗，实现治疗流程的规范化以及治疗费用的可控。

从历史沿革看，2017年起，卫健委在福建省三明市、广东省深圳市、新疆维吾尔自治区克拉玛依市以及福建省的3家医疗机构开展DRGs收付费改革试点工作，2018年1月，福建省三明市上线运行DRG收付费系统。

随后，国家医保局根据“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，出台了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》、《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》等重磅文件，确定DRG付费将在我国30个城市试点运行。

在2020年，DRG付费已在我国30个试点城市模拟运行，并将在2021年启动实践付费。

洞见未来：医保、商保、网络互助等多层次医疗保障体系正在建立

2020年3月5日，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下简称“《意见》”）一经发布，便在行业里引起了巨大反响，被许多业内人士评价为是能够为未来十年中国医改定调的纲领性文件。

该《意见》虽从深化医保改革入手，却深入涉及到医疗健康产业生态中的许多部分，必将对产业带来深远的影响。《意见》提出了“1＋4＋2”的总体改革框架：

其中，“1”是力争到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的多层次医疗保障制度体系。“4”是健全待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管四个机制。“2”是完善医药服务供给和医疗保障服务两个支撑。

从这份纲领性文件的整体目标我们可看出，国家医保局作为“超级买方”的身份将逐步淡去，在扮演“超级买方”的历史使命的同时，国家医保局其实是在主导一个多层次医疗保障制度体系的建立。从目前行业的发展趋势来看，我国医疗支付的买方正在向市场化的商业保险和网络互助等创新支付方转移。

2019年，健康险的市场规模为7066亿元，根据市场最近5年年复合增长率超过30％的增速预计，健康险的市场规模将在今年接近甚至是突破万亿。由此可见，商业保险将在未来的多层次医疗保障体系中扮演和医保一样的主力军角色。

而且，商业健康险的发展给医疗健康产业带来的更大契机还在于，随着新的医疗支付方式在产业内的建立和普及，一种与之适配的全新的医疗服务模式也将建立和普及。

这是在麦克卢汉、尼尔·波兹曼、凯文·凯利、克莱顿·克里斯坦森等哲学家的书中，都曾提及的一个启示。

作者：樊鑫