黑幕里的肿瘤治疗，困境里的过度医疗

文／陈根

4月18日，北医三院肿瘤内科张煜医生，在知乎上发布了一篇声讨中国肿瘤治疗乱象的檄文，直指“肿瘤治疗黑幕”。

张煜公开声称：过去1年多时间内，遇到了几十家医院超百例对于肿瘤患者的不当治疗，即明显违背了肿瘤界公认基本原则的治疗。这些不良医疗行为无一例外的导致患者的花费大幅度增加，并对患者带来伤害和痛苦，甚至死亡。可以说，这些乱象是由于“经济利益”和“专业知识不足”所致。

张煜的连续指控，几乎引爆了互联网的讨论。随后，国家卫健委迅速介入，并表示要调查医生所反映的肿瘤治疗黑幕，“绝不姑息”。而这背后，不仅是癌症治疗的困境，也是“过度医疗”在中国的困境。

从过度诊断到过度治疗

过度医疗，简单来说，就是医疗行业提供了超过个体和社会医疗保健实际需求的医疗服务。从医疗需方看，主要是患者超过实际需求的寻医问药；从医疗供方看，典型表现则为医生诱导需求。

对于癌症来说，过度医疗从过度诊断开始。临床上，很多癌种都有这样现象。比如，韩国曾经出现的甲状腺癌“海啸”：2011年，韩国将19岁以上成人纳入甲状腺癌筛查范围，当年韩国即诊断甲状腺癌40，000例，是1993年发病率的15倍，成为国际上甲状腺癌发病率最高的国家。

然而伴随着韩国发病率显著增加，甲状腺癌的死亡率却一直没有增加（0．5／10万），每年死亡病例保持在300－400例，仅占新发甲状腺癌病例的1％。发病率激增，而死亡率变化不大的怪圈，表明了甲状腺筛选就是“过度诊断”。此外，“过度诊断”也发生在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、黑色素瘤、肾癌等恶性肿瘤。

有研究表明，通过乳腺X线钼靶检测诊断的乳腺癌病例中约25％为“过度诊断”；由胸部X线和（或）痰细胞学检测的肺癌病例中约50％为“过度诊断”；由前列腺特异性抗原测定（PSA）诊断的前列腺癌病例中，“过度诊断”的比例约为60％ 。

对于过度治疗来说，2017年7月，《新格兰医学杂志》曾刊登了一篇关于前列腺切除术与早期前列腺癌观察随访的前瞻性临床研究，引起肿瘤界的热议。究其原因，正是在于研究结果表现出来的肿瘤治疗的“过度医疗”可能。

研究者从1994年11月至2002年1月，随机分配731名局部前列腺癌患者进行根治性前列腺切除术或观察，主要研究结果包括全因死亡率和主要次要结局，前列腺癌死亡率。

经过近20年的随访，研究者发现手术组与观察组相比，并不显著降低全因死亡或前列腺癌死亡率——手术组有61．3％死亡，而观察组有66．8％死亡（HR0．84；P＝0．06）；手术组有7．4％死亡归因于前列腺癌或治疗，观察组为11．4％（HR 0．63；P＝0．06）。也就是说，手术并没有显著降低死亡风险。

然而，在肿瘤的实际治疗中，不少人却认为肿瘤的手术应该“大而全”。事实上，癌症患者本身身体状况差，手术作为一种治疗手段，同样存在手术失败、术后并发症、恢复期生存质量较差的情况。尤其是晚期癌症患者，若经过评估后发现手术对患者的生命质量提高和减缓疾病发展的过程没有足够的帮助的话，手术显然不是最好的选择。

过度治疗甚至导致了切除一些重要器官以达到“根治”的目的。临床上，有年轻的宫颈上皮内瘤变患者和有生育要求的早期宫颈癌患者原本可以选择宫颈广泛切除，却在很多情况下为了追求近期疗效的提高和远期生存的延长，选择了子宫全切除，有的甚至同时切除了双侧卵巢

从以药养医到过度医疗

过度医疗在中国的盛行，有着深刻而复杂的经济、社会、文化等原因。趋利性是过度医疗的首要原因，以药养医的体制和公立医院主要靠创收维持运营的现状决定了过度医疗的广泛存在。

中国的医疗服务市场是一种市场结构有缺陷的市场，公立医院在其中享有主宰性甚至垄断性地位——公立医院是现今中国民众最主要的就医点以及医疗费用的主要发生地。

公立医院治理模式可分为三种：第一种是行政化（或称预算制），公立医院为政府行政部门的一个下级机构（即预算单位）；第二种是自主化，公立医院行政上隶属于某政府行政部门，但已经具备财务自主性和净收入的部分支配权；第三种则是法人化，即公立医院成为独立的法人实体，不再隶属于任何一个政府行政部门，对收入具有完全控制权和完整的战略管理决策权。

中国公立医院改革之路与全球大趋势近似，均是从预算制经由自主化阶段走向法人化，部分公立医院甚至会走向民营化。但现实中，中国公立医院改革推进缓慢，仅有极少数公立医院完成了法人化改革，大多数公立医院的治理改革停留在自主化阶段，在行政关系上依然隶属于政府行政部门，公立医院依然承袭计划经济时代的医院内部架构、员工激励机制和业务运营模式。

公立医院之间的关系，并非市场上的竞争关系，更类似于一个巨大垄断企业的下属分支部门。因此，尽管数量多，医院之间却竞争不足，其卖方垄断地位稳固。其中，中国医疗机构的经费来源包括3个方面：地方财政拨款、医疗服务收入以及药品差价收入。

地方财政拨款主要取决于地方政府财政能力，占医疗机构总支出1／4，其余3／4费用靠医院自行解决。此时，如果没有任何价格管制，由医院及医生自由定价，公立医院及其医生会通过将医疗服务收费标准定在垄断价格水平上，也就是患者的最高支付意愿上的办法来实现垄断利润，这样做他们能够获得最大利润。

因此，若非诊疗必须，医生既不会用药也不会使用设备检查，因为药和设备检查均有成本，非诊疗必须的药品和设备检查均会降低医院医生收益，这也就没有所谓的过度用药和过度检查。

然而，由于政府对医疗服务价格实施了严格管制，使得公立医院不但不能通过医疗服务收费实现垄断收益，甚至连成本都难以收回：护理费、手术费、诊疗费等的费用已远远低于家政和小时工。为了维持医院运转和职工福利，药品差价收入很快成为我国公立医疗机构的最主要收入来源。

公立医院通过高价卖药、过度卖药实现垄断收益，这就是所谓的“以药养医”。可以说，“以药养医”正是产生过度用药现象的根源。而这样做的结果，就是富了一大批药厂的医药代表，也造成了居民医疗费用大幅上涨。这种情况一直延续了20多年。直到2010年，全国公立医院的收入中，药品收入仍然占了四成以上。

随着政府开始打压药价和医院加价空间，同时通过控制药占比、控制医院药品销量，并通过打击商业回扣抑制医院医生卖药赚钱，医院开始走向“以高值设备检查养医”之路。这就是过度检查泛滥的根源。

从委托困境到过度医疗

与此同时，医疗市场与一般市场不同，存在着严重的信息不对称，即医疗服务信息在供需双方（医生和患者）间的分布是不对称的。在医疗服务市场中，医生掌握着患者疾病状况、可选治疗手段、治疗可能带来的健康后果等重要信息。但是，一般来说，患者对上述信息的掌握是极为贫乏的。

在一般商品市场中，买卖双方对交易品效用信息的掌握是一致或近似的，信息不充分和不对称集中于产品质量方面。但在医疗市场中，信息不对称还植根于医患双方对交易品效用信息了解的不对称，即由于医学知识极其复杂，患者并不知道治疗手段带来的总体效用和边际效用的真实情况。

并且，在一般市场中，消费者可以从自身经历或他人经验中获取一定的信息，降低双方的信息不对称程度。但医疗服务的不确定性，疾病的发作和康复的难预测性，让这种信息获取方式难以在医疗市场中有效运作。由于病人缺乏对医疗服务效用和自身真实医疗需求的判断力，因此，医生身负医疗服务的提供者和医疗服务购买决定者的双重角色，对医疗服务消费量拥有绝对的决定权。

显然，在信息高度不对称的医疗服务中，医生拥有信息优势和垄断性的自由处方权。患者需要何种药品和治疗主要由医生单方面决定，患者只息被动的接受医生的服务供给，很难影响医生对药品，医疗检测等诊疗行为的选择。在医生诊疗的过程中，患者很难对诊疗服务的质量进行准确的评价。

对患者来说，他既没有奖惩代理人——医生的制度设计权，也不能单方面的终止交易合约或拒绝交易，因为不交易（停止或拒绝就医）的成本更大。因此，在医患合约关系中，患者是没有谈判力但需要全部或大部分承担代理人行为后果的委托人。相反，医生则是有谈判力且不需要完全承担自己行为后果的代理人，从而出现“有责无权、有权无责”的权责不对称分配的制度困境。

这与传统的委托人具有强谈判力的委托代理相背离。这种由于委托人没有谈判力和代理人严重权责不对等，造成委托人的利益受制于代理人的现象则被称之为“委托困境”。医患交易合约中内生的谈判权不对称分配，使医生成为既有信息优势又有谈判势力的参与人，而患者却成了既处于信息劣势又处于谈判劣势的参与人。因此，患者处于被动的地位，医生处于可以滥用自由处方权的地位。这会导致患者的利益得不到保障，从而造成医疗服务市场失灵。

在理想情况下，医疗决策应基于医学评价、社会成本和患者的治疗成本等因素，而非医生的个人利益。但这种“理想情况”并不一定符合医生的个人利益。对于那些经济收益在其效用函数中占据重要权重的医生来说，信息不对称的存在给供方诱导需求的出现留下了空间，让医生能够说服甚至诱导患者增加医疗服务使用量，并使自己从中获利。

过度医疗，除了会让患者身体受损，经济受损，也给基本医疗保险基金造成了巨大的浪费和流失。过度医疗，几乎百害而无一利。当然，解决过度医疗这个问题也不是一朝一夕的事情。张熠或许是一个开始，我们也期望这个开始能带来更好的未来。