美国医院与医保机构打交道时，美国医院协会在做什么？

与实力雄厚、高度专业的医保机构相比，医院永远处于弱势地位：医疗费用是从医保付出的，所有规则都是医保制定的，医保既是比赛对手，又是裁判员；医保有权选择某家医院成为医保定点医院，自然就可以以“违反规则”对其进行惩罚甚至除名。那么，医院如何与医保打交道？日前，美国医院协会（American Hospital Association）专家分享了在医保DRG支付方面的一些经验。

众所周知，美国CMS官方的医保主要由联邦层面的Medicare和联邦／州层面的Medicaid构成，前者针对65岁以上的老人、各年龄段的残疾人和终末期肾病患者（需要血透或移植），是美国最主要的医保项目；后者针对低收入人群，提供基础的医疗保障服务。作为全国性专业协会的美国医院协会（AHA），关注的重点是联邦层面的Medicare。

每年4月，CMS会发布Medicare在下一个财政年度的医保政策建议规则（proposed rule），用上千页的篇幅来详细讲述分组规则，付费方式等细节。对于更加关注临床业务的医院来说，消化理解这份建议规则需要花费大量人力。为此，美国医院协会（AHA）会帮助会员单位进行政策建议解读，以书面报告的形式与医院沟通。

这种政策解读不是简单的公文式样，各家医院收到的报告各不相同。AHA会根据医院的实际数据，推算在新的政策规则下，医院在Medicare的保险收入会有什么样的变化，会因为哪些DRG组新的分组规则而产生收入差异。对医院而言，政策解读不再是文件，而是真金白银的盈余或赤字，更会影响到之后的营运政策。例如，一旦预计盈余减少，医院就没有钱去采购大型医疗设备，对某些学科的创新发展可能就产生影响。

AHA之所以做这件事，关键还是其成员主要是一些非营利性的大型教学医院，除了公益性医疗服务之外，还要承担发展创新、保证医疗服务质量、培养年轻医学人才等任务，因此对医疗效率和医保盈余都十分关注。

对于CMS提出的Medicare建议规则，每个医院都可以单独向CMS提出意见。然而，AHA作为医院的行业协会拥有更为全面的数据，视野也更为宏观，因此会以意见函（comment letter）的形式向CMS提出修改建议。除了多年的专业经验之外，医院把医疗数据共享给AHA，是AHA的意见函更加切实可靠的根本保障。

据专家介绍，会员医院会提供脱敏数据给咨询团队，咨询团队结合本院数据做出本院收入预测。在一些普遍性问题上，团队会结合多方数据作为支持，向CMS提出专业建议。例如，为了减少住院观察给Medicare带来的负担，CMS提出，少于两晚的住院应被移出报销范围，而被列入门诊观察。这对很多医院造成执行层面的困扰，例如增加的门诊费用，观察期延长等。为此，AHA就通过意见函与CMS进行商议。

经过商议与修改，CMS会在8月间发布下一财政年度的最终规则（final rule），作为Medicare与医院的支付合作基础进行实施。一旦商议不成功，AHA依旧会通过各种手段进行努力，包括给国会写信、寻求国会智库的帮助，甚至对不正当的程序进行法律诉讼，最终的目的就是保护医院从Medicare获得合法合理的收益。

中美两国国情不同，很多事情不能拿来就用，照抄照搬。此次新冠疫情中国交出了漂亮的成绩单，但Medicare这已诞生了50年的国家医疗保障体系，尽管问题重重，但依旧有值得我们借鉴的地方。

医疗数据安全互通。无论CMS还是美国医院协会，以及其它第三方（学术机构和商业公司），都可以在数据授权框架下获得需要的脱敏医疗数据，用于卫生经济学、医疗负担、医保支付甚至真实世界研究等方面的研究。加拿大UHN研究的医疗数据区块链技术，也正是在这个基础上对数据安全做进一步的保障。如果没有这些数据，CMS没有决策基础，AHA没有咨询根基，第三方无法提供专业支持。

对第三方开放的医保支付生态。在传统供需双方的医保生态中，美国医院协会和诸多商业咨询公司、软件公司等作为独立的第三方，起到非常重要的作用。多数第三方机构以数据和技术为切入，对医疗服务质量、服务效率、医疗生态、药物研发、患者保障、医护权益、医院发展等诸多方面进行深入研究，在供需“经济杠杆”外涉及更加广泛的国家卫生保健系统中需要弥补、可以提高的地方，使医保支付的社会效益最大化。

新一轮医改已经进入深水区，国家医保局一系列政策集中出台，在接下来的几个月，试点城市开展医保DRG支付模拟运行过程中可能会出现各种新问题，需要新思维新方法去解决。医改需要各界参与，数据共享与第三方参与变得日益重要。众擎易举，阳光下的医保支付改革也会更快、更稳、更高效。