医院如何从内部防范骗保，助力医保局使用基金的效率提升？

4月27日，在中央全面深化改革委员会第十三次会议上，国家领导人多次强调医保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，一定要管好用好。

会议还审议通过了《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》等多个重要文件，对规范医保基金监督管理，保障基金安全，提高基金使用效率，维护医疗保障相关主体合法权益起了推动作用。

但是，面对量大且诱人的医保基金“蛋糕”，各种骗保事件也经常发生。近年来，打击欺诈骗保，维护基金安全，国家政策频出。医保“最严”监管时代已经来临，医疗机构如何从内控着手防范骗保风险，提升医疗服务质量，从而助力医保局使用基金的效率提升？

骗保事件频出，国家打击骗保“零容忍”

今年3月，国家医保局公布了2019年法治政府建设年度报告，其中提到，在全国范围内组织开展打击欺诈骗保专项治理中，共处理违法违规定点医疗机构16．16万家、定点零售药店10．23万家、参保个人3．31万人，全国共计查处违规医保资金115．56亿元。

此外，国家医保局还曾曝光三批24起骗保案例，全国有29个省份公开曝光了1200多起欺诈骗保典型案例。

从通报案例情况来看，欺诈骗保形式五花八门，无病当有病治、编造病例虚假住院、恶意挂床虚增天数、串换药品分解收费、过度检查小病大治；从涉案范围来看，有患者、参保人员、医护人员等个体，也有定点医疗机构和药店等单位。既有利用自身行业优势钻制度空子的，也有明目张胆在医保基金上“开口子”的．．．．．．

医保基金是老百姓的“救命钱”，涉及千家万户，一分一毛都要用在刀刃上。对于欺诈骗保行为，国家坚决从严从重打击，力求斩断伸向医保基金的黑手，用制度管好每一分“救命钱”。

除了《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》中有明确的骗保处罚外，医保局也多次将打击骗保列入重点工作。今年，胡静林也曾表示会继续开展专项打击骗保行动。

在国家大方向的指引下，各省市纷纷开展“打击欺诈骗保”集中宣传和专项治理。4月以来，广东、山东、四川、河南等多个省市医保局，联合相关部门在多地开展打击欺诈骗保及医保政策宣传活动，营造全社会维护医保基金安全的良好氛围。宣传的主要内容是医疗保障基金监管相关法律、法规及政策，欺诈骗取医疗保障基金行为举报投诉奖励的有关政策和办法，公开曝光近期欺诈骗保典型案件。

尽管在目前的高压态势下，欺诈骗保行为得到一定遏制，但仍普遍多发，且主体多、环节多、行为隐秘性强，打击治理欺诈骗保形势依然严峻。为什么骗保行为屡禁不止？

“救命钱”沦为“唐僧肉”的内在逻辑

我国存在欺诈骗取医疗保障基金行为的原因，一是现有的医疗保险监管制度不够完善，部分人员法律意识淡薄，在各种诱惑面前容易产生趋利心理，从而出现欺诈骗保行为；

二是随着基本医疗保险制度的使用和参保人员的增加，骗保人员的行为和方式不断更新，其形式向着丰富化、隐蔽性方向转变；

三是由于医院的管理制度存在缺陷，监管工作不到位，不能有效遏制不法行为的发生。